Jak prawidłowo prowadzić dokumentację medyczną w gabinecie stomatologicznym.

Dokumentacja medyczna w gabinecie stomatologicznym. Dlaczego warto o nią dbać?

Prowadzenie dokumentacji medycznej to nieodzowny i wręcz obowiązkowy element prowadzenia gabinetu stomatologicznego. Dobrze prowadzona dokumentacja nie tylko ułatwia codzienną pracę w gabinecie, ale też chroni pacjenta i cały zespół. Jako higienistka stomatologiczna z kilkuletnim doświadczeniem wiem, jak bardzo ważne jest, by dokumentacja była kompletna, czytelna i aktualna.

Po co nam właściwie jest dokumentacja?

Dokumentacja medyczna to nie tylko formalność. Przede wszystkim pomaga nam śledzić przebieg leczenia, planować kolejne kroki i konsultować się z innymi specjalistami, jeśli jest taka potrzeba. Ale to też zabezpieczenie prawne, szczególnie gdy pojawią się pytania lub wątpliwości ze strony pacjenta czy instytucji zewnętrznych.

Poza tym dobrze prowadzona dokumentacja pozwala na sprawne zarządzanie pracą w gabinecie. Łatwiej wtedy zaplanować wizyty, kontrolować przebieg leczenia i uniknąć nieporozumień.

Co konkretnie dokumentujemy?

W gabinecie mamy kilka podstawowych rodzajów dokumentów:

1. Historia choroby pacjenta - zawiera dane osobowe, informacje o stanie zdrowia, przeprowadzonych zabiegach, planach leczenia, podpisane zgody.

2. Karta informacyjna wizyty - dokumentacja każdej interwencji z dokładnym opisem procedur, użytych materiałów, zastosowanego znieczulenia, zaleceń po zabiegowych.

3. Formularze zgody na leczenie - pisemna zgoda pacjenta na wykonanie danego zabiegu, znieczulenia, zastosowanych leków szczególnie w przypadku procedur inwazyjnych.

4. Dokumentacja radiologiczna - zdjęcia RTG, opisy badań, dokumentacja diagnostyki obrazowej.

5. Dokumenty finansowe i rozliczeniowe - rachunki, faktury, potwierdzenia płatności, rozliczenia z NFZ lub prywatnymi ubezpieczycielami (jeśli dotyczy).

6. Dokumentacja administracyjna - protokoły sterylizacji, harmonogramy dezynfekcji, kontrola jakości.

Wymogi prawne – co trzeba wiedzieć?

Zgodnie z przepisami dokumentacja powinna być prowadzona rzetelnie, chronologicznie i w sposób bezpieczny. Ważne, żeby wszystko było czytelne i kompletne. Dokumenty przechowujemy przez minimum 20 lat, a w przypadku dzieci – 22 lata od zakończenia leczenia.

• rzetelnie - zawierać wszystkie istotne informacje medyczne,

• czytelnie - zarówno w wersji papierowej, jak i elektronicznej,

• chronologicznie - uporządkowana zgodnie z kolejnością zdarzeń,

• bezpiecznie - przechowywana w sposób uniemożliwiający dostęp osób nieuprawnionych,

• kompletnie - nie może zawierać luk ani brakujących danych.

Praca z dokumentacją elektroniczną

Coraz więcej gabinetów pracuje z Elektroniczną Dokumentacją Medyczną (EDM). Taki system pozwala szybko odnaleźć potrzebne informacje, ogranicza ilość papieru i zmniejsza ryzyko błędów. Trzeba jednak zadbać o ochronę danych, zgodność z RODO, kopie zapasowe i właściwe zabezpieczenia.

• szybki dostęp do danych pacjenta,

• integrację z systemami e-recept, e-skierowań i e-ZLA,

• automatyczne generowanie raportów,

• zmniejszenie ryzyka błędów i nieczytelnych zapisów.

Najczęstsze błędy, które widuję

Niestety, czasem dokumentacja zawiera luki albo niepotrzebne skróty. Zdarza się brak podpisu pacjenta na zgodzie, brak opisu użytych materiałów czy pominięcie informacji o alergiach. Czasem ktoś zostawi dokumenty w miejscu, do którego mają dostęp osoby niepowołane. Takie rzeczy mogą skończyć się nieprzyjemnościami, a w skrajnych przypadkach nawet konsekwencjami prawnymi.

Dobre nawyki w pracy z dokumentacją

• Regularnie się szkolmy. Naprawdę warto.

• Korzystajmy z ujednoliconych formularzy.

• Sprawdzajmy, czy dane pacjenta są aktualne.

• Róbmy zdjęcia w leczeniu protetycznym, chirurgicznym czy ortodontycznym.

• Wdrażajmy wewnętrzne kontrole jakości.

• Współpracujmy z osobą odpowiedzialną za ochronę danych osobowych.

Na koniec

Dokumentacja medyczna to nie tylko obowiązek, ale też ważne narzędzie w naszej pracy. Jeśli zadbamy o jej jakość, zyskamy większy spokój i lepszą organizację. Wiem z doświadczenia, że kiedy wszystko jest dobrze udokumentowane, czuję się pewniej, a pacjent widzi, że jest traktowany profesjonalnie.